Evidence based voorschrijven

Inleiding

Evidence base geneesmiddelen voorschrijven
(klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal)

Het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen moet ondersteund worden door bewijs voor zowel de effectiviteit als veiligheid van het geneesmiddel op de kinderleeftijd. Evidence based Medicine is een werkwijze waarbij de behandelaar de beschikbare informatie, verkregen uit onderzoek, praktijk ervaringen of systematische analyses kan vertalen naar de dagelijkse praktijk.

Definities

Evidence Based Medicine wordt gedefinieerd als “het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten”

Evidence is niet precies hetzelfde als bewijs. Soms is er – wanneer men spreekt van ‘evidence’- zelfs sprake van een gebrek aan bewijs! De vraag om evidence verwijst naar de actuele rationale van een bepaalde beslissing. De beslissing kan gebaseerd zijn op ‘onomstotelijk bewijs voor werkzaamheid en veiligheid’, maar kan evengoed gebaseerd zijn op informatie welke ruimte overlaat voor twijfel over werkzaamheid en veiligheid. Het is niet onethisch om beslissingen te baseren op beperkte informatie, zolang de beslissing maar een bewuste afweging kent. Voor de beslisser -behandelaar en vaak ook de patiënt – is het van belang om te weten op welke mate van bewijs de beslissing gebaseerd is. In het ideale geval is de evidence over geneesmiddelen bij kinderen gebaseerd op de samengevatte uitkomsten van gerandomiseerd klinisch onderzoek. Dit soort onderzoek is niet altijd gedaan of mogelijk om te doen en soms moet de behandelaar genoegen nemen met resultaten verkregen uit observationeel onderzoek of beschrijvingen van ervaringen. Er bestaat als het ware een hiërarchie van evidence. Men spreekt van de ‘level of evidence’

Therapie, preventie, etiologie en bijwerkingen

Levels of Evidence voor therapie, preventie, etiologie en bijwerkingen:

Evidenced based in praktijk

Basis voor evidence based werken in de praktijk
In de dagelijkse praktijk kan evidence based medicine worden toegepast door middel van 5 stappen:

1. Vertalen van het klinische probleem in een beantwoordbare vraag.
Hiervoor moet de vraag dusdanig geformuleerd worden dat deze voldoende specifiek is. Een bruikbaar hulpmiddel hiervoor is het PICO systeem. Door de vraag te stellen in termen van patiënt kenmerken, interventie, vergelijking (comparison) en uitkomst (outcome) wordt men gedwongen vooraf goed na te denken over wat men precies wil weten en worden uiteindelijke betere zoekresultaten gevonden.
Voorbeeld 1: heeft interventie (I) bij patiënt met diagnose (P) een betere overleving (O) ten opzichte van de standaardbehandeling (C)
Voorbeeld 2: Hoe groot is de kans op bijwerking A (O) bij kinderen van 3-6 maanden (P) die geneesmiddel Y gebruiken (I) ten opzichte van kinderen van 6- 12 maanden (C) Door de PICO termen in te voeren in zoekmachines (‘P’ AND ‘I’ AND ‘C’ AND ‘O’ bereikt men specifieke informatie.

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal in ondermeer de volgende bronnen:

• Gedrukte bronnen
• Zoekacties naar systematische reviews en primaire onderzoeken
  • TRIP: http://www.tripdatabase.com/
  • SUMsearch: http://SUMsearch.uthscsa.edu/cgi-bin/sumsearch.exe
• Zoekactie naar systematische reviews:
  • MEDLINE / PUBMED
  • Cochrane databases
• Zoekacties naar richtlijnen
  • http://www.guideline.gov/
• Zoekacties naar primaire onderzoeken
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.htm

3. Het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie.

Beoordelingscriteria:

• Interne validiteit
  1. Randomisatie
  2. Geblindeerde toewijzing interventie
  3. Blindering van patiënten
  4. Blindering van behandelaars
  5. Blindering van effectbeoordelaars
  6. Vergelijkbaarheid van groepen aan het begin van het onderzoek
  7. Volledigheid van follow up
  8. Analyse van patiënten in de groep waarin ze waren gerandomiseerd
  9. Gelijke behandeling van groepen, afgezien van de interventie.
• Belang
  1. Grootte van het effect
  2. Precisie van de effectschatting
• Toepasbaarheid
  1. Overeenkomst van de patiënten in het onderzoek met de eigen patiënten
  2. Haalbaarheid in de eigen praktijkvoering
  3. Voor- en nadelen van behandeling voor de patiënt.
  4. Ideeën en voorkeuren van de patiënt.

4. Het nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence

5. Het regelmatig evalueren van de kwaliteit van stap 1 tot 4.